Hola,

Gracias por venir. A continuación te vamos a pedir que respondas una serie de preguntas, que nos permitirán conocer mejor algunos aspectos importantes sobre tu consumo de tabaco, o de tabaco y cánnabis, así como otras cuestiones básicas para saber si el Programa PASO DE FUMAR es apropiado para ti.

El cuestionario que te pasamos a continuación no es anónimo porque necesitamos conocer tu perfil como posible participante en el Programa, y en caso de que vayas a participar en él, podamos adecuarlo al máximo a tus necesidades.

Pero sí te garantizamos que toda la información que proporciones es absolutamente confidencial, sólo tu terapeuta tendrá acceso a estos datos, y sólo los utilizará con el fin de apoyarte a dejar de fumar.

La mayoría de preguntas permiten averiguar tus opiniones y tus conductas en relación con el tabaco y el cánnabis, por lo que no hay respuestas buenas ni malas.

Es muy importante que respondas con la máxima sinceridad posible para que el programa sea lo más adaptado posible a tus características y necesidades.

Gracias de nuevo por tu interés. Deseamos que cuanto antes puedas conseguir dejar de fumar. Tu salud, tu calidad de vida y tu bolsillo te lo agradecerán !

I. Algunos datos sobre ti mism@

1. Indica tu nombre:
2 ... y apellidos:
3. ¿Qué día naciste?dd-mm-aaaa4. Sexo:
5. ¿Cuál es el nombre de tu
colegio o universidad?
6. ¿En qué curso estás?
7. ¿En qué especialidad de Bachillerato, ciclo formativo o carrera universitaria?
8. ¿Cuál es la dirección completa de tu casa?
Calle
Núm Piso Puerta
9. Cód. postal 10. Ciudad
11. Indica el número de
teléfono de tu casa
12. Indica tu número de
móvil
13. Indica tu dirección de
correo electrónico
Será también tu nombre de usuario para acceder al programa
14. Escoge una contraseña para acceder al programa
Con un mínimo de ocho caracteres
15. Repite la contraseña
16. En este momento Consumes sólo tabaco
Consumes tabaco y cánnabis
17. ¿Haces alguna actividad
física, algún deporte?
No hago ningún deporte
Sí, de forma lúdica
Sí, de competición
18. Indica el número de
horas semanales
19. ¿Quién convive contigo en tu casa?Padre
Madre
Hermanos ¿Cuántos?
Otros ¿Quién (abuelos, amigos...)?
20. ¿Cuál es el consumo de tabaco de tu padre y de tu madre? (marca tu respuesta para cada uno de ellos)
DiarioSemanalOcasionalNuncaNo tieneNo sabe
No contesta
Padre
Madre
21. ¿Consumen tabaco los siguientes miembros de tu familia con los que convives? (marca tu respuesta para cada uno de ellos)
NoNo sabe
No contesta
Herman@s (aunque sólo haya uno)
Otros (abuelos/tíos/amigos)
22. ¿Consumen tabaco...?
TodosCasi todosAlgunosPocosNingunoNo sabe
No contesta
Tus amig@s
Tus compañer@s de clase
23. ¿Consumen cánnabis los siguientes miembros de tu familia con los que convives? (marca tu respuesta para cada uno de ellos)
NoNo sabe
No contesta
Tus padres (ambos o sólo uno de ellos)
Herman@s (aunque sólo haya uno)
Otros (abuelos/tíos/amigos)
24.¿Consumen cánnabis...?
TodosCasi todosAlgunosPocosNingunoNo sabe
No contesta
Tus amig@s
Tus compañer@s de clase

II. Datos sobre tu consumo

A continuación encontrarás una serie de opiniones y preguntas centradas en el consumo de tabaco o en dejar de fumar, sobre las que nos gustaría saber qué piensas.
Dinos tu opinión sobre las siguientes cuestiones (marca tu respuesta para cada una de las frases).
Seguro que noMe parece que noMe parece que síSeguro que síNo lo sé
1. Estar en una habitación llena de humo de tabaco es malo para la salud, aunque no se fume
2. El tabaco puede causar impotencia
3. Fumar regularmente lleva a un envejecimiento prematuro de la piel
4. Fumar ayuda a adelgazarse
5. Al dejar de fumar no se debe probar ni un cigarrillo más
6. Al dejar de fumar se recupera parte de la expectativa de vida perdida
7. Dejar de fumar es sólo un problema de voluntad
8. Al dejar de fumar se produce un aumento de peso
9. Cuando se deja de fumar después de haber fumado durante años, es posible fumarse un cigarrillo de vez en cuando


Expresa tu grado de acuerdo o desacuerdo con las siguientes afirmaciones (marca tu respuesta para cada una de las frases).
10. Los jóvenes fuman porque...
Totalmente de acuerdo Bastante de acuerdoNi de acuerdo ni en desacuerdoBastante en desacuerdoTotalmente en desacuerdo
a. Es una cosa que les gusta y está prohibida
b. Quieren probarlo o tener una experiencia más
c. Quieren y les da la gana
d. La mayoría de gente fuma y eso hace que fumes tú también
e. Si les gusta un actor o cantante y fuma, harán lo mismo
Totalmente de acuerdo Bastante de acuerdoNi de acuerdo ni en desacuerdoBastante en desacuerdoTotalmente en desacuerdo
11. Que fumes o no depende de tu carácter, de lo fuerte que seas
12. Si dejo de fumar...
a. Respiraré mejor
b. Ganaré peso
c. Ahorraré
d. Oleré mejor
13. Una vez enganchado cuesta dejarlo
14. Para dejar de fumar hay que venir a todas las sesiones del taller
15. Para dejar de fumar seguiré todas las recomendaciones del taller
Señala hasta qué punto te sientes capaz de hacer lo siguiente (marca tu respuesta para cada una de las frases).
Totalmente capaz Bastante capazIndecis@Bastante incapazTotalmente incapaz
16. No pedir un cigarrillo
17. No comprar tabaco
18. No conseguir tabaco
19. Mantener mi voluntad para continuar sin fumar
20. Estar en un bar, cafetería o discoteca sin fumar
21. Salir por la tarde o por la noche y no fumar
22. No fumar entre semana
23. No fumar el fin de semana
24. Si te ofrecen un cigarrillo ...
a. Decirle que no a un amig@
b. Decirle que no a tu pareja
c. Decir que no si algunos amigos del grupo fuman
d. No caer en la tentación de fumar
25. Dejar de fumar con chicles
26. Dejar de fumar sin ayuda
27. Dejar de fumar de golpe
28. Venir a todas las sesiones del programa
29. Seguir las recomendaciones que nos den en el programa
30. ¿Con qué frecuencia fumas? Mensualmente
Semanalmente
Diariamente
Número de cigarrillos:
31. ¿Fumas los días laborables?
No
Número de cigarrillos diarios:
32. ¿Fumas los fines de semana y festivos?
No
Número de cigarrillos diarios:
33. ¿A qué edad empezaste a fumar? A los años.
34. ¿Qué marca de cigarros fumas? Suelo fumar cigarros de la marca
35. ¿Qué cantidad del cigarro te fumas habitualmente? Entero
Medio
Un cuarto
Otra cantidad
Especifícala:
36. ¿Has intentado dejar de fumar alguna vez?
No
37. ¿Cuántos intentos han durado más de un día? intentos
38. ¿En qué fecha lo intentaste por última vez? dd-mm-aaaa
39. ¿Cuántos días estuviste sin fumar? días
40. ¿Te planteas dejar de fumar en la actualidad?
1. Estoy dispuesto a dejar de fumar tabaco y cánnabis, si es el caso, en las próximas semanas
2. Ahora no estoy preparado para empezar un programa para dejar de fumar tabaco y cánnabis, si es el caso, pero me gustaría intentarlo en 6-12 meses (cuando empiece el próximo curso)
3. No quiero dejar de fumar tabaco y cánnabis, si es el caso, a corto plazo, pero me gustaría tener información por la posibilidad de probar en el futuro
4. No quiero dejar de fumar
41. ¿Has probado el cánnabis (porros)? 1. No lo he probado nunca
2. Lo he probado
42. Si has probado el cánnabis,
¿cuándo lo has hecho por última vez?
1. Alguna vez en la vida
2. En los últimos 12 meses
3. En los últimos 30 días
43. Si en la actualidad estás fumando cánnabis,
¿con qué frecuencia fumas?
Ocasionalmente
Mensualmente
Semanalmente
Diariamente
Indica el número de porros:
44. ¿A qué edad empezaste a fumar cánnabis? A los años
45. ¿Qué tipo de porros fumas? Porros de marihuana, sin tabaco
Porros de hachís
Indistintamente, porros de marihuana y hachís

III. Tu motivación para dejarlo

Las siguientes preguntas valoran tu motivación para dejar de fumar.
1. ¿Sientes la necesidad de dejar de fumar? No la siento
Levemente
Claramente
2. ¿Te gustaría dejar de fumar si pudieras hacerlo fácilmente? No

3. ¿Cuánto interés tienes tú en dejar de fumar? Nada en absoluto
Poco
Bastante
Mucho
4. ¿Intentarás dejar de fumar completamente en las próximas 2-3 semanas? Definitivamente no
Creo que sí
Seguramente sí
Definitivamente sí
5. ¿Crees que dentro de 6 meses fumarás? Definitivamente no fumaré
Creo que sí fumaré
Seguramente sí fumaré
Definitivamente sí fumaré
No
6. Vengo al grupo espontáneamente, por decisión personal
7. Vengo al grupo por indicación del médico, profesor, etc.
8. Vengo al grupo por indicación de mi familia
9. Ya he dejado de fumar durante más de una semana
10. Actualmente tengo problemas en mi actividad
11. Actualmente en el plano familiar todo va bien
12. Quiero librarme de esta dependencia
13. Hago deportes o tengo intención de hacerlos
14. Voy a estar en mejor forma física
15. Voy a cuidar mi aspecto físico
16. Estoy con buena moral actualmente
17. Tengo costumbre de lograr lo que emprendo
18. Soy más bien de temperamento tranquilo
19. Mi peso es habitualmente estable
20. Voy a acceder a una calidad de vida mejor
	
A continuación, te hacemos algunas preguntas sobre tu dependencia del tabaco.
21. ¿Has notado alguna vez síntomas claros de abstinencia del tabaco? No

22. ¿Hasta qué punto te sientes físicamente o mentalmente adicto al tabaco? Nada adicto
Un poco adicto
Bastante adicto
Muy adicto
23. ¿Con qué frecuencia has sentido la necesidad de un cigarrillo? Nunca
Raramente
A veces
A menudo
24. ¿Encuentras difícil no fumar en lugares donde normalmente está prohibido? (en el cine o en el teatro, o en tu casa, si tus padres no saben que fumas) Nada difícil
No lo sé
Un poco difícil
Muy difícil
25. ¿En los últimos 3 meses, has intentado seriamente dejar de fumar de forma definitiva? Sí, lo dejé completamente y permanezco sin fumar desde entonces
Lo intenté pero fracasé
Nunca intenté dejarlo
26. ¿Fumas cigarrillos actualmente porque es duro dejarlo? No
No lo sé, porque nunca he intentado dejarlo
Fumo muy poco
A veces
A menudo
Siempre
No lo sé
Otros
¿Con qué frecuencia has experimentado lo siguiente...?
A menudoA vecesRaramenteNunca
27. Sentimientos de irritabilidad e ira
28. Sentirte inquieto /sentirte nervioso, ansioso o tenso
29. Problemas de concentración
30. Gran urgencia o necesidad de fumar
¿Cuál de estas afirmaciones es correcta en tu caso?
Totalmente ciertoUn poco ciertoNada cierto
31. Comparado con lo que fumaba al principio, ahora necesito fumar mucho más para quedarme satisfecho
32. Pierdo mucho tiempo para conseguir cigarrillos (saliendo de casa hasta una tienda donde sé que me los venderán, trato de encontrar a alguien que me los venda)
33. He dejado de ver a determinadas personas a cambio de poder fumar
34. Evito ir a casa de un amigo donde no podría fumar, a pesar de que lo pasaría bien viéndole
35. He suspendido o dejado actividades físicas o deportes a causa del tabaco
36. En situaciones en las que necesito ir fuera a fumar, lo hago, incluso cuando hace frío o llueve
37. Comparado con lo que fumaba al principio, ahora puedo fumar mucho más antes de empezar a sentirme mareado o enfermo
Nada cierto
Un poco cierto
Totalmente cierto
Nunca me he sentido mareado o enfermo por fumar
38. Si estás enfermo con un resfriado o dolor de garganta, ¿fumas?
No, no tengo problema, porque fumo muy poco
No, dejo de fumar mientras estoy enfermo
Sí, pero disminuyo la cantidad que fumo
Sí, fumo la misma cantidad que cuando no estoy enfermo

IV. Km. 0

Debes contestar al cuestionario Algunos datos sobre ti mism@ antes de acceder a Km. 0.
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