Hola,

Gràcies per venir. A continuació et demanem que responguis a una sèrie de preguntes, que ens permetran conèixer millor alguns aspectes importants sobre el teu consum de tabac, o de tabac i cànnabis, i també altres qüestions bàsiques per saber si el programa PASSO DE FUMAR és apropiat per a tu.

El qüestionari que et passem tot seguit no és anònim perquè necessitem conèixer el teu perfil com a possible participant al programa, i en cas que hi participis, podrem adequar-lo al màxim a les teves necessitats.

Però sí que et garantim que tota la informació que proporcionis és absolutament confidencial, només el teu terapeuta tindrà accés a aquestes dades, i només les utilitzarà amb la finalitat de donar-te suport per deixar de fumar.

La majoria de preguntes permeten esbrinar les teves opinions i conductes envers el tabac i el cànnabis, i per tant, no hi ha respostes bones ni dolentes.

És molt important que responguis amb la màxima sinceritat possible per tal que el programa s’adapti al màxim a les teves característiques i necessitats.

Gràcies de nou pel teu interès. Desitgem que puguis deixar de fumar com abans millor. La teva salut, la teva qualitat de vida i la teva butxaca t’ho agrairan!

I. I. Algunes dades personals

1. Indica el nom:
2 ...i cognoms:
3. Quin dia vas néixer?dd-mm-aaaa4. Sexe:
5. Quin és el nom del teu
col•legi o universitat?
6. Quin curs fas?
7. Quina especialitat de batxillerat, cicle formatiu o carrera universitària fas?
8. Quina és l’adreça completa de casa teva?
Carrer
Núm. Pis Porta
9. Codi postal 10. Ciutat
11. Indica el número de
telèfon de casa teva
12. Indica el número de
mòbil
13. Indica la teva adreça de
correu electrònic
Serà també el teu nom d’usuari per accedir al programa
14. Tria una contrasenya per accedir al programa
Que tingui un mínim de vuit caràcters
15. Repeteix la contrasenya
16. En aquest moment Consumeixes només tabac
Consumeixes tabac i cànnabis
17. Fas alguna activitat
física, algun esport?
No en faig cap
Sí, de manera lúdica
Sí, de competició
18. Indica’n el nombre d’
hores setmanals
19. Qui conviu amb tu a casa teva?Pare
Mare
Germans Quants?
Altres Qui (avis, amics...)?
20. Quin és el consum de tabac del teu pare i de la teva mare? (marca la resposta per a cada un d’ells)
DiariSetmanalOcasionalMaiNo en téNo ho sap
No contesta
Pare
Mare
21. Consumeixen tabac els membres de la teva família amb qui convius que anomenem tot seguit? (marca la resposta per a cada un d’ells)
NoNo ho sap
No contesta
Germans (encara que només en tinguis un)
Altres (avis/tiets/amics)
22. Consumeixen tabac...?
TotsGairebé totsAlgunsPocsCapNo ho sap
No contesta
Els teus amics
Els teus companys de classe
23. Consumeixen cànnabis els membres de la teva família amb qui convius que t’anomenem a continuació? (marca la resposta per a cada un d’ells)
NoNo ho sap
No contesta
Els teus pares (tots dos o només un dels dos)
Germans (encara que només en tinguis un)
Altres (avis/tiets/amics)
24.Consumeixen cànnabis...?
TotsGairebé totsAlgunsPocsCapNo ho sap
No contesta
Els teus amics
Els teus companys de classe

II. Dades sobre el teu consum

A continuació trobaràs una sèrie d’opinions i preguntes centrades en el consum de tabac i en deixar de fumar, sobre les quals ens agradaria saber la teva opinió.
Digues la teva opinió sobre les preguntes següents (marca la resposta per a cada una de les frases).
Segur que noEm sembla que noEm sembla que síSegur que síNo ho sé
1. Estar-se en una habitació plena de fum de tabac és dolent per a la salut, encara que no fumis
2. El tabac pot causar impotència
3. Fumar regularment provoca l’envelliment prematur de la pell
4. Fumar ajuda a aprimar-se
5. Quan es deixa de fumar no s’ha de tastar ni una sola cigarreta més
6. Quan es deixa de fumar es recupera part de l’esperança de vida perduda
7. Deixar de fumar només és un problema de voluntat
8. Quan es deixa de fumar es produeix un augment de pes
9. Quan es deixa de fumar després d’haver fumat durant anys, és possible fumar-se una cigarreta de tant en tant


Expressa el teu grau d’acord o desacord en les afirmacions següents (marca la resposta per a cada una de les frases)
10. Els joves fumen perquè...
Totalment d'acord Força d’acordNi d'acord ni en desacordForça d’acordTotalment en desacord
a. És una cosa que els agrada i està prohibida
b. Volen tastar-lo o tenir una experiència més
c. Volen i els dóna la gana
d. La majoria de gent fuma i això fa que tu també fumis
e. Si els agrada un actor o cantant i fuma, faran el mateix
Totalment d'acord Força d’acordNi d’acord ni en desacord Força d’acordTotalment en desacord
11. Que fumis o no fumis depèn del teu caràcter, de com de fort ets
12. Si deixo de fumar...
a. Respiraré millor
b. Guanyaré pes
c. Estalviaré
d. Faré més bona olor
13. Un cop enganxat costa deixar-ho
14. Per deixar de fumar cal venir a totes les sessions del taller
15. Per deixar de fumar seguiré totes les recomanacions del taller
Senyala fins a quin punt et sents capaç de fer el següent (marca la resposta per a cada una de les frases).
Totalment capaç Força capaçIndecísForça incapaçTotalment incapaç
16. No demanar cap cigarreta
17. No comprar tabac
18. No aconseguir tabac
19. Mantenir la voluntat per estar-te de fumar
20. Estar en un bar, cafeteria o discoteca sense fumar
21. Sortir a la tarda o a la nit i no fumar
22. No fumar entre setmana
23. No fumar el cap de setmana
24. Si t’ofereixen una cigarreta...
a. Dir que no a un amic
b. Dir que no a la parella
c. Dir que no si alguns amics del grup fumen
d. No caure en la temptació de fumar
25. Deixar de fumar amb xiclets
26. Deixar de fumar sense ajuda
27. Deixar de fumar de cop
28. Venir a totes les sessions del programa
29. Seguir les recomanacions que ens donin al programa
30. Amb quina freqüència fumes Mensualment
Setmanalment
Diàriament
Nombre de cigarretes:
31. Fumes els dies laborables?
No
Nombre de cigarretes diàries:
32. Fumes els caps de setmana i els festius?
No
Nombre de cigarretes diàries:
33. A quina edat vas començar a fumar? Als anys.
34. Quina marca de cigarretes fumes? Acostumo a fumar cigarretes de la marca
35. Quina quantitat de la cigarreta et fumes habitualment? Tota
Mitja
Un quart
Una altra quantitat
Especifica-la:
36.Has intentat deixar de fumar alguna vegada?
No
37. Quants intents han durat més d’un dia? intents
38. Quina és la data de l’última vegada que vas intentar-ho? dd-mm-aaaa
39. Quants dies et vas estar sense fumar? ? dies
40. Et planteges deixar de fumar actualment?
1. Estic disposat a deixar de fumar tabac i cànnabis, si s’escau, en les pròximes setmanes
2. Ara no estic preparat per començar un programa per deixar de fumar tabac i cànnabis, si s’escau, però m’agradaria intentar-ho d’aquí a 6-12 mesos (quan comenci el pròxim curs
3. No vull deixar de fumar tabac i cànnabis, si s’escau, a curt termini, però m’agradaria tenir informació per poder intentar-ho en el futur
4. No vull deixar de fumar
41. Has tastat el cànnabis (porros)? 1. No l'he tastat mai
2. L'he tastat
42. Si has tastat el cànnabis,
quan va ser l’última vegada?
1. Alguna vegada a la vida
2. Els últims 12 mesos
3. Els últims 30 dies
43. Si actualment fumes cànnabis,
amb quina freqüència ho fas?
Ocasionalment
Mensualment
Setmanalment
Diàriament
Indica el nombre de porros:
44. A quina edat vas començar a fumar cànnabis? Als anys
45. Quin tipus de porros fumes? Porros de marihuana, sense tabac
Porros de haixix
Indistintament, porros de marihuana i haixix

III. La teva motivació per deixar-ho

Les preguntes que hi ha tot seguit valoren la teva motivació per deixar de fumar.
1. Sents la necessitat de deixar de fumar? No la sento
Lleument
Clarament
2. T’agradaria deixar de fumar si poguessis fer-ho amb facilitat? No

3. Quin interès tens a deixar de fumar? Cap ni un
Poc
Força
Molt
4. Intentaràs deixar de fumar completament les pròximes 2-3 setmanes? Definitivament no
Em penso que sí
Segurament sí
Definitivament sí
5. Penses que fumaràs d’aquí a 6 mesos Definitivament no fumaré
Em penso que sí que fumaré
Segurament sí que fumaré
Definitivament sí que fumaré
No
6. Vinc al grup de manera espontània, per decisió personal
7. Vinc al grup perquè m’ho ha aconsellat un metge, professor, etc.
8. Vinc al grup perquè m’ho ha aconsellat la família
9. Ja fa més d’una setmana que he deixat de fumar
10. Actualment tinc problemes en la meva activitat
11. Actualment en l’àmbit familiar tot rutlla
12. Em vull alliberar d’aquesta dependència
13. Faig esport o tinc intenció de fer-ne
14. Tindré millor forma física
15. Cuidaré el meu aspecte físic
16. Actualment tinc bona moral
17. Acostumo a aconseguir el que em proposo
18. Tinc un caràcter més aviat tranqui
19. Tinc un pes normalment estable
20. Tindré una millor qualitat de vida
	
A continuació, et fem algunes preguntes sobre la dependència que tens amb el tabac.
21. Has notat alguna vegada símptomes clars d’abstinència del tabac? No

22. Fins a quin punt et sents físicament o mentalment addicte al tabac? Gens addicte
Una mica addicte
Força addicte
Molt addicte
23. Amb quina freqüència has sentit la necessitat d’una cigarreta? Mai
Rarament
De vegades
Sovint
24. Trobes difícil no fumar en llocs on normalment està prohibit?? (al cinema o al teatre, o a casa teva, si els pares no saben que fumes) Gens difícil
No ho sé
Una mica difícil
Molt difícil
25. En els últims 3 mesos, has intentat seriosament deixar de fumar de manera definitiva? Sí, ho vaig deixar del tot i no fumo des d’aleshores
Ho vaig intentar però no me’n vaig sortir
Mai no he intentat deixar de fumar
26. Fumes cigarretes actualment perquè és dur deixar-ho? No
No ho sé, perquè no ho he intentat mai
Fumo molt poc
De vegades
Sovint
Sempre
No ho sé
Altres
Amb quina freqüència has experimentat el següent...?
SovintDe vegadesRaramentMai
27. Sentiments d’irritabilitat i ira
28. Sentir-te inquiet /sentir-te nerviós, ansiós o tens
29. Problemes de concentració
30. Gran urgència o necessitat de fumar
Quina d’aquestes afirmacions és correcta en el teu cas?
Totalment certUna mica certGens cert
31. Comparat amb el que fumava al començament, ara necessito fumar molt més per quedar-me satisfet
32. Perdo molt temps per aconseguir cigarretes (surto de casa fins a una botiga on sé que me les vendran, provo de trobar algú que me les vengui)
33. He deixat de veure determinades persones a canvi de poder fumar
34. Evito anar a casa d’un amic on no podria fumar, tot i que m’ho passaria bé si hi anés
35. He suspès o he deixat activitats físiques o esports a causa del tabac
36. En situacions en les quals necessito anar a fora a fumar, ho faig, fins i tot si fa fred o plou
37. Comparat amb el que fumava al començament, ara puc fumar molt més abans de començar a marejar-me o trobar-me malament
Gens cert
Una mica cert
Totalment cert
Mai no m’he marejat o m’he trobat malament per fumar
38. Si estàs malalt amb un refredat o tens mal de coll, fumes?
No, no tinc cap problema, perquè fumo molt poc
No, deixo de fumar mentre estic malalt
Sí, però en disminueixo la quantitat que fumo
Sí, en fumo la mateixa quantitat que quan estic malalt

IV. Km 0

Has de contestar al qüestionari Algunes dades sobre tu mateix abans d’accedir a Km 0.
ENVIA ALTA
Torna a la portada
Jocs i animacions per deixar de fumar
Informació per deixar de fumar